10 de octubre de 2011

PREMATUROS DE HOY “LA NUEVA OLA EN LA INFANCIA"

Prematuros de hoy, la nueva ola en la infancia
JOSÉ ANTONIO LUENGO

Publicado en la Revista  "Infancia", nº 26. Julio/Agosto, 2004

La sofisticación técnica de los servicios de cuidados intensivos y el significativo progreso en la ciencia neonatológica están posibilitando, en los últimos años, una nueva perspectiva en la concepción, determinación y valoración del denominado niño prematuro. Tradicionalmente considerado, un parto prematuro puede quedar definido como un “nacimiento entre las 28 semanas contadas a partir del primer día de la última regla, hasta el fin de la semana número 37, es decir, 36 semanas y 6 días sin tener en cuenta el peso al nacer” (Chouraqui, Medjadji, Jouhet, 1984). Sobre la base de esta acotación global del concepto, resulta notorio el hecho de que, en sólo 5 ó 6 años, mucho se han modificado los parámetros que, en la actualidad, concretan la realidad de la prematuridad, no porque hayan dejado de ser válidos los elementos de la definición, sino porque aquélla se empeña en mostrarnos la “extensibilidad” de las cifras (hacia abajo) de que es capaz la ciencia médica.

Nos estamos refiriendo al niño “gran prematuro”, esa persona apenas 26 ó 27 semanas de gestación y 700 u 800 gramos de peso, que, acompasando un, en ocasiones, desconocido designio de la naturaleza, se aventura en la más vieja de las empresas en las que el ser humano ha podido embarcarse en su historia: nacer, sobrevivir, crecer y madurar…

Son numerosos los aspectos sobre los que puede extenderse cualquier análisis sobre la realidad que estamos considerando: etiología, prevención y riesgos de mortalidad y morbilidad, características anatomofisiológicas, alteraciones  trastornos más frecuentes…

Nuestra intención es aproximarnos especialmente al ser global que ha nacido en singulares circunstancias y a la relación que éste establece, dentro de su particularidad, con el entorno próximo, el que no puede (ni debe) evitar (tecnología) y el que emocional y afectivamente le correspondería  (padres-familia), o mejor, le corresponderá.

Un niño prematuro con peso adecuado a su edad gestacional, es decir, aquél que ha nacido con una edad de gestación significativamente inferior a la especificada como ordinaria (entre 38 y 40 semanas) y que presenta un peso de recién nacido, así como una maduración anatómica y fisiológica acordes con su grado de prematuridad en cuanto a cronología gestacional, es, en principio, un ser en el que pueden determinarse no pocos indicadores de sensible inmadurez para la vida extrauterina.

No hablemos aquí de aquéllos que, además de haber nacido con 30, 31 ó 32 semanas, presentan un peso no adecuado al correspondiente a esta edad gestacional, situación de la que cabe esperarse por añadidura un riesgo evidente de alteración neurológica, a consecuencia de la reducción en la captación de oxígeno y nutrientes a lo largo de la gestación.

Sin la utilización de sofisticados aparatos técnicos, con la sola capacidad de observación de sus características anatómicas y físicas no resulta complejo concretar en nuestro pequeño una serie de hallazgos externos, fieles reflejos de su propia singularidad. Encontramos un bebé con la piel extremadamente delgada, traslúcida, enrojecida y en algunos casos, edematosa; una capa de lanugo cubre su cuerpo en totalidad, presentando ya pelo en la cabeza, cejas y pestañas; apenas pueden observarse la areola y el pezón en las zonas mamarias; la planta de los pies es lisa, con la existencia de dos únicos pliegues superficiales en la parte anterior de la planta; sus orejas son planas, indefinidas, con un pabellón auricular en el que difícilmente se detecta tejido cartilaginoso; el escroto es pequeño y liso, con escasos pliegues; los huesos del cráneo se palpan sensiblemente blandos…

Toda una suerte de características, ajenas a la ordinaria visión de un recién nacido a término, sano y potente, fuerte y “generoso”…

Sin embargo, no son estos hallazgos los únicos que pueden describirnos las características de nuestro pequeño “protagonista”. Utilizando, asimismo, el fiable procedimiento de la observación, encontraremos unos datos relacionados con la postura y los movimientos espontáneos y provocados que, al igual que los aspectos relacionados con su apariencia y rasgos físicos, confirman la realidad de una gran inmadurez general. A las 24 horas de vida, recostado sobre la espalda, determinamos un tono muscular extremadamente bajo, con los brazos y piernas extendidos y con escasa movilidad, espontánea, reflejo de succión débil y falto de armonización con la deglución, una reacción de chupeteo lenta y torpe, con un lento período de latencia, una “sinergia de Moro” débil e intermitente, una inexistente o mínima deambulación automática, una prensión palmar suficiente pero con escasa fuerza, una prácticamente ausente reflejo pupilar, y, entre otros hallazgos, una escasísima resistencia a cualquier maniobra que pretenda realizarse sobre determinados segmentos corporales (flexiones y extensiones de cuello), respuesta a la posición vertical (sujetándole por debajo de los brazos, el cuerpo se escurre de las manos), horizontal (hipotonía brazos y piernas extendidas), etc.

De mayor importancia pueden resultar aquellos datos que nos hablan de la inmadurez en los diferentes sistemas que deben regular el funcionamiento integral del recién nacido. Estamos refiriéndonos a los sistemas cardiorrespiratorio, digestivo, nervioso… En el plano vascular puede presentarse un cierre tardío del canal arterial que puede desembocar en una insuficiencia cardiaca de importancia. En el terreno respiratoria son frecuentes dos hallazgos: las apneas (particularmente importantes cuando son superiores a los 15 segundos) y la denominada respiración periódica, circunstancia en la que se alternan de forma regular los períodos de apenas con algunos movimientos respiratorios. Sus necesidades energéticas hacen del plano nutricional un compendio de particularidades que deben mimarse al máximo para un adecuado procesos de mantenimiento y crecimiento: el prematuro tiene necesidad de aportes elevados, si bien su tolerancia digestiva es mediocre, especialmente en los primeros días; presenta pérdidas digestivas y urinarias que hacen complejo el mantenimiento, por ejemplo, de los azúcares, elementos de gran utilidad en ciertas circunstancias patológicas (infección). Su capacidad de termorregulación resulta prácticamente nula y la actividad física está limitada a los cuidados (en un niño sin patología), debiéndose evitar al máximo situaciones de estrés ambiental (agitación, ruidos…).

Es el sistema nervioso, tal vez, el que de forma más determinante se halla en una situación de evidente vulnerabilidad: algunos factores de carácter vascular como la variación en la tensión de los vasos sanguíneos, constituyen un factor significativo de riesgo de hemorragias intracraneales y de las consiguientes secuelas neurológicas. Del mismo modo, la calidad de los aspectos nutricionales es un factor fundamental para el adecuado crecimiento cerebral, de manera que pueda ir discurriendo análogo al que se hubiera producido dentro del útero…

Éstos y otros datos pueden ser ilustrados de la concreción en hallazgos de los que, de forma ordinaria, viene denominándose como la inmadurez del prematuro y en el caso que nos ocupa (en el momento actual de progresión de la ciencia neonatológica) de la inmadurez del “gran prematuro”.

En tales circunstancias, en semejantes condiciones anatómicas y fisiológicas, difícilmente puede pensarse en que el bebé habite en un mundo extraútero habitual, normalmente cargado del conmovedor círculo de emociones, sentimientos y afectos que desde el “minuto de vida” rodea, envuelve y dibuja el entorno familiar del recién nacido “a término”. Difícilmente podemos imaginar que, antes de discurrir dos, tres y hasta cuatro meses, podamos ver al pequeño ser en los brazos de su madre, de su padre, en la cuna de una habitación… Difícilmente ha de pensarse en unos “primeros pasos” en este mundo fuera del útero artificial, ajeno al contexto monótono, aunque imprescindible, de la incubadora.

En este aséptico entorno, en este “apartamento de lujo” vive sus primeras experiencias vitales… Un mundo mecánico caracterizado por los zumbidos, los tic-tacs, los cables, los electrodos, las sondas respiratorias… Un hábitat sofisticado del que emana la humedad y el calor adecuados, la fuente de nutrición precisa, el oxígeno necesario para un correcto ritmo respiratoria y sus consecuencias en la nutrición celular…

Y, entre tanto, alguien espera, y, a veces, desespera. Varias son las dudas que asaltan al contexto familiar que, aturdido, es protagonista conjunto de esta historia: ¿Sobrevivirá? ¿Estaremos preparados para atenderle cuando podamos acunarle en nuestro regazo? ¿Se desarrollará sano y fuerte? ¿Será un niño como “los demás”?...

En el contexto argumental planteado, la posibilidad de contestar a éstas y otras cuestiones de parecida naturaleza se configura como una dimensión fundamental de carácter científico, si bien con unas connotaciones sociales y éticas altamente significativas. ¡Y es que sobrevivir después de nacer con apenas 26 ó 27 semanas de gestación y menos de 1 kilo de peso, verse inmerso en un relato de atenciones y cuidados tan singular como el reseñado y soportar los frecuentes trastornos asociados (respiratorios, cardiovasculares, hematológicos, digestivos y nutritivos, metabólicos…) tiene, evidentemente, sus riesgos!. Así, los citados avances tecnológicos en la atención y tratamiento neonatológico del “gran prematuro” han venido dando paso a la necesidad de potenciar la creación de programas de seguimiento y estimulación de esta “infancia de riesgo”. En efecto, es de resaltar la celeridad y sensibilidad con que determinados centros hospitalarios han adaptado y adecuado sus perspectivas y estructuras de atención a este tipo de población. Asimismo, resulta imprescindible citar los recientes intentos interinstitucionales por coordinar planes, tareas  actuaciones concretas, por aunar y equilibrar “lenguajes” y códigos, por “modernizar” y agilizar los procesos corresponsables de registro de información y toma de decisiones (planificación conjunta de programas, creación de bases de datos coordinada…). Tal vez no sea necesario significar lo insuficientes y dificultosas que semejantes experiencias suponen en relación a la problemática abordada. No obstante, es en este incipiente entorno organizativo y experiencial donde pueden verse ordenados e interpretados los datos de seguimiento que vienen generándose y que han de permitir desvelar las numerosas claves que subyacen a la aventura tecnológica, científica y ética que estamos considerando.

Recientes investigaciones (citadas en la I y II Reunión Interdisciplinar sobre Poblaciones de Alto Riesgo de Deficiencias, organizadas por el grupo de Estudios Neonatológicos –G.E.N.M.A.-, Madrid, 1990 y 1991) han aportado datos que determinan, para los prematuros con peso de recién nacido menor a 1.000 grs., un porcentaje de mortalidad cercano al 45%, correspondiendo a los bebés que logran sobrevivir unas cifras aproximadas al 55%. De éste último grupo, un 67% parece desarrollarse sin secuelas de ningún tipo, mientras que un 14% presentarían secuelas de carácter moderado y un 19% de carácter grave. Entre otras “lecturas”, estos datos reflejan que un porcentaje próximo al 33% de los “grandes prematuros” que logran sobrevivir pueden sufrir diversas afecciones y secuelas, entre las que cabe destacar las de naturaleza neurológica, que cursan habitualmente con trastornos y sintomatología motriz. Bien es cierto que estos porcentajes, tomados en su conjunto y comparándolos con los propios de muy escasos años atrás, pueden tener una interpretación positiva (mejora de las condiciones peri y neonatológicas, aumento significativo de las probabilidades de supervivencia y decremento de la morbilidad en niños nacidos con muy baja edad gestacional…). Sin embargo, desde una óptica diferente, se está significando una situación que, aun reconociendo la franca progresión en un abordaje y tratamiento técnicos, no debe dejarse pasar por alto en la esfera de la reflexión social y ética. “Ganarle terreno” a la naturaleza y a sus “naturales orientaciones” determina, sin lugar a dudas, un complejo y costoso equilibrio del que no podemos ni debemos evadirnos en la actualidad.

Y en fin, el tiempo pasa y lejos quedan los artilugios de cables y zumbidos. La cuna, por fin, es ocupada por el nuevo miembro de la casa. Aún es chiquitín, requiere cuidados extra y mantiene “ocupados” a sus padres y hermanos. Pero está en casa. Si todo ha ido bien, sin las circunstancias vitales han discurrido sin sobresaltos fuera de los “normales” en este período neonatal, no tardará en aliviar las dudas y preocupaciones de quienes, inquietos y curiosos, le observan sin cesar. Crecerá, irá a la escuela, tendrá amigos… En un porcentaje elevado de casos habrá terminado la pesadilla que determinadas circunstancias se empeñaron en generar.

J.A.L.

Bibliografía
CHOURAQUI, A., Ph. JOUHET y M. EL MEDJADJI: Revista Enfermería Científica, 27 junio 1984. Cap. “Prematuridad I”, págs., 30-39.
CONLEN, J. y P. LYNCH: “Madres adolescentes… Hijos de alto riesgo”. Revista NURSING, 83, noviembre, págs. 5-11.
JUDD, J.: “Valoración del Recién Nacido”, Revista NURSING, 83, SEPTIEMBRE, PÁGIS. 17-27.
LAUGIER, J. y F. GOLD: Manual de Neonatología, Masson, México, 1980.
VOJTA, V: Alteraciones Motoras Cerebrales Infantiles, ATAM-PAIDEIA, Madrid, 1991.

Publicado en la Revista  "Infancia", nº 26. Julio/Agosto, 2004

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